Politique de protection des renseignements personnels

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Loisirs

Camp de jour - Demande du programme en accompagnement

Mise en contexte

Afin de procéder adéquatement à la complétion du formulaire et à une expérience positive du jeune au programme d’accompagnement, il est important de préciser que les jeunes ayant des besoins particuliers sont accompagnés en camp de jour par des personnes généralement âgées entre 16 et 22 ans. Nous désirons avoir le maximum d’informations afin d’outiller ces accompagnateurs(trices) et faire vivre une expérience positive et inclusive au ou à la jeune concerné(e). Afin de vous aider à bien évaluer son niveau de soutien, veuillez garder à l’esprit que le contexte d’un camp de jour s’apparente davantage à celui d’un cours d’éducation physique, d’un service de garde ou aux activités proposées lors de la récréation plutôt qu’au contexte plus structuré d’une salle de classe.

Important : une fois le formulaire bien complété, vous recevrez un message de confirmation dans votre boîte courriel. Contactez-nous si ce n’est pas le cas.

La Ville de Chambly partage certains renseignements personnels fournis dans votre formulaire d’inscription ou d’identification. Conformément à notre Politique de confidentialité et à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1), nous demandons votre consentement libre, manifeste et éclairé pour communiquer ces renseignements à des fins spécifiques, individuellement pour chaque organisme ou partenaire nécessaire à la prestation des services demandés.

Vous pouvez retirer ce consentement à tout moment en nous contactant à greffe@ville.chambly.qc.ca. Toutefois, cela pourrait nous empêcher de vous fournir certains services.

Pour plus d’information, consultez notre Politique de confidentialité sur le site ville.chambly.qc.ca.

Identification

Formulaire rempli par•

Lien avec le ou la jeune•

Prénom et nom du parent responsable de l'enfant

Prénom•

Nom•

Préciser le lien avec l'enfant•

Nom du ou de la jeune•

Sexe de l'enfant•

Date de naissancfe de ou de la jeune•

Âge de l'enfant au 30 septembre•

Adresse postale•

ZIP / Code postal•

Pays

Cellulaire•

Téléphone maison•

Courriel•

1. Habiletés sociales et individuelles

1.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

Ex. : N° 10 : 100% = À chaque fois que le jeune doit imiter les autres (modelage), l'adulte doit le soutenir. 10% = Une fois ou moins sur dix quand il doit imiter les autres, l'adulte doit le soutenir.

1- Interagir avec le personnel d’encadrement (équipe d’animation, d’accompagnement, de gestion, d’intervention, d’enseignement, etc.)•

2- Interagir avec les autres jeunes•

3- Obtenir l'attention de façon positive•

4- Gérer les réussites et les échecs en contexte d'apprentissage ou d’activité individuelle (anxiété de performance, perfectionnisme, dénigrement, vantardise, etc.)•

5- Résoudre un conflit•

6 - Demander de l'aide•

7- Accepter de l'aide•

8- Attendre son tour•

9 - Imiter les autres de façon positive (« modeling »)•

10- S’adapter à la nouveauté (nouvelles activités, nouvelle expérience, personnes inconnues ou nouvel environnement)•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

2. Habiletés fonctionnelles

2.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

Ex. : N° 3 : 100% = besoin d’être nourri complètement, 10% = besoin de faire ouvrir ses contenants. Ex. : N° 8 : 100% = faire pousser son fauteuil tout le temps, 10% = tenir la main d’un adulte ou être surveillé activement lors des marches hors du parc. Ex. : N° 9 : 100% = besoin que l’adulte applique au complet la crème solaire, 10% = vérification par l’adulte que la crème solaire a bien été appliquée. Ex.: N° 10 : 100% = besoin d'être surveillé toute la journée à cause d'une raison médicale particulière (épilepsie, diabète, etc.), 10% = besoin de donner le médicament et le ou la jeune le prend lui-même sans s'opposer, Aucun soutien requis = le ou la jeune prend sa médication lui-même sans rappel de l’adulte.

1- Gérer son habillement (s’habiller, se déshabiller, attacher ses souliers, enlever ou changer ses prothèses ou orthèses, etc.)•

2- Gérer ses effets personnels (boîte à lunch, sac à dos, etc.)•

3- S’alimenter (repas, collations et boire)•

4- Gérer son hygiène personnelle (aller aux toilettes, se moucher, se laver les mains, etc.)•

5- Rester avec le groupe (ne pas s’éloigner du groupe par distraction ou intérêt pour d’autres stimuli)•

6- Voyager en transport collectif (transport en commun, autobus nolisé, covoiturage, etc.)•

7- S’orienter dans les aires d’activités•

8- Se déplacer•

9- S’appliquer de la crème solaire•

10- Prendre en charge ses soins de santé (prendre ses médicaments, suivre son traitement, etc. Si aucun soin de santé n'est pris en charge durant le service, sélectionner « Aucun soutien requis ».)•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

3. Communication et connaissance de soi

3.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

1- Communiquer et se faire comprendre par les autres•

2- Comprendre une consigne•

3- Communiquer ses besoins physiologiques (faim, soif, toilettes, etc.)•

4- Communiquer ses forces et ses difficultés•

5- Communiquer ses intérêts et ses goûts•

6- Respecter ses limites (Ex. : Au niveau de la fatigue ou de la tolérance envers les autres)•

7- Reconnaître ses émotions•

8- Communiquer ses émotions•

9- Réguler ses émotions•

10- Reconnaître les émotions des autres et s’y ajuster•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

4. Participation aux activités

4.1 Fréquence de la participation active aux activités (avec le soutien de l’adulte si requis)

Participer activement à une activité implique que le ou la jeune ne fait pas juste être physiquement avec le groupe mais qu'il ou qu’elle interagit avec les membres qui le composent et qu'il ou qu’elle est partie prenante de l'activité. Il est quand même possible d'adapter l'activité afin que le ou la jeune puisse participer activement. Par exemple, en lui donnant un autre rôle que celui de joueur ou joueuse comme être l’arbitre ou compter les points.

Veuillez choisir

Précisions :

4.2 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

Ex. : N° 2 : 100% = À chaque fois que l'enfant vit une transition d'activités, un adulte doit le soutenir. 10% = Une transition ou moins sur dix, un adulte doit le soutenir. Ex. : N° 4 à 8 : 100% = L'adulte doit soutenir l'enfant du début à la fin de l'activité afin qu'il y participe activement. 10% = L'adulte doit soutenir l'enfant seulement deux minutes avant l'activité en expliquant les consignes données par l'animateur, ou 10% = Une activité ou moins sur dix, l'adulte doit soutenir l'enfant pour qu'il y participe.

1- Respecter l'horaire (établit par le personnel d’encadrement)•

2- S’adapter aux transitions d'activités•

3- Occuper ses temps libres•

4- Participer activement à des activités de groupe ou d'équipe•

5- Participer activement à des activités de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.)•

6- Participer activement à des activités de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, courses à relais, etc.)•

7- Participer activement à des activités où l'attention est requise (spectacle, lecture, causerie, etc.)•

8- Participer activement à des activités en dehors du site habituel (sorties zoo, quilles, fête foraine, etc.)•

9- Participer activement à des activités aquatiques (piscine, jeux d'eau, etc.)•

10- Gérer les victoires et les défaites en contexte de jeux d’équipe•

11- S'adapter aux imprévus•

12- Respecter les règles en contexte d’activités•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

5. Comportements spécifiques

5.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

1- Demeurer calme ou silencieux lorsque demandé•

2- Réfléchir avant de poser une action•

3- Respecter le code de vie et les consignes du milieu•

4- Contrôler son envie d’imiter les comportements inadéquats des autres jeunes•

5- Tolérer le bruit•

6- Tolérer le contact physique des autres•

7- Tolérer la proximité des autres•

8- Contrôler son envie de mettre des choses dans sa bouche•

9- Démontrer de l’intérêt à être en groupe•

10- Contrôler son envie de gérer son environnement (Les autres, les activités, les règles, etc.)•

11- Rester attentif lorsque quelqu'un parle plus de 10 minutes•

12- Déroger à ses routines ou rituels lorsque nécessaire•

13- Prendre conscience du danger•

14- Contrôler ses pulsions sexuelles (toucher à ses parties génitales en public ou à celles des autres, faire des allusions sexuelles inappropriées, etc.)•

15- Contrôler ses peurs ou ses phobies•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

6. Comportements occasionnant un retrait de l’activité

Lorsque le comportement ne correspond pas à ce qui est attendu ou parce qu'il perturbe le déroulement de l'activité.

6.1 Comportements perturbateurs et leur fréquence

Dans cette section, on ne parle pas de niveaux de soutien, mais de fréquence moyenne à laquelle le comportement apparaît. Par exemple : Est-ce que le ou la jeune crie à chaque fois qu'il ou qu’elle doit être retiré(e) ? Une fois sur deux ? Une fois sur dix ?

1- Crier•

2- Projeter des matières physiologiques (cracher, tousser sur les autres, lancer des excréments, etc.)•

3- Se sauver, fuguer•

4- S'automutiler (se mordre, se frapper, se pincer, etc.)•

5- Blesser physiquement les autres (mordre, pincer, pousser, frapper, etc.)•

6- Briser ou lancer les objets•

7- Utiliser un langage inapproprié ou formuler des menaces (insulter, sacrer, utiliser des gestes menaçants, etc.)•

8- S'opposer passivement (se figer ou se laisser tomber, ne plus vouloir rien faire, etc.)•

9- Pleurer•

10- Pleurnicher (chigner, se lamenter, lyrer, etc.)•

Commentaires :

Interventions à privilégier :

Interventions à éviter :

7. Recommandations pour les mesures d’accommodement en camp

7.3.3 Type de ratio recommandé

Précisions

7.3.4 Groupe d'âge recommandé

Précisions

7.3.5 Autres mesures d'accommodement

Précisions

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Mise en contexte

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Prénom et nom du parent responsable de l'enfant

1. Habiletés sociales et individuelles

1.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

2. Habiletés fonctionnelles

2.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

3. Communication et connaissance de soi

3.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

4. Participation aux activités

4.1 Fréquence de la participation active aux activités (avec le soutien de l’adulte si requis)

4.2 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

5. Comportements spécifiques

5.1 Niveau de soutien requis pour réaliser les actions suivantes

6. Comportements occasionnant un retrait de l’activité

6.1 Comportements perturbateurs et leur fréquence

7. Recommandations pour les mesures d’accommodement en camp

7.3.5 Autres mesures d'accommodement

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